RISCHIO CLINICO, la root cause analysis nell’ambito della gestione del rischio
La root cause analysis per l’analisi del rischio nelle strutture sanitarie
Sussidi per la gestione del rischio
Accreditamento
-La root cause analysis (RCA) costituisce il principale strumento applicabile alla fase
di analisi nel processo di gestione del rischio. Questa fase può essere essa stessa
considerata un processo: gli input sono rappresentati dalle informazioni raccolte nella
fase di identificazione del rischio, ad esempio attraverso la segnalazione di eventi
di interesse (incident reporting), mentre gli output sono rappresentati dalle indicazioni
in merito al trattamento dei rischi individuati.
L’attività intermedia a valore aggiunto consiste nella realizzazione di operazioni che
permettono di identificare le ragioni per cui un evento si è determinato, di valutare
l’aggredibilità di queste ragioni attraverso azioni di gestione e, in definitiva, di costruire
una agenda realistica per prevenire il ripetersi dell’incidente
La RCA è lo strumento più frequentemente utilizzato per l’analisi del rischio in tutti
i settori in cui è attivo un sistema di risk management. In particolare per quanto riguarda
la gestione del rischio clinico e la sua applicazione in ambito sanitario, bisogna
considerare l’esistenza di alcune difficoltà.
• In prima istanza il fatto che inevitabilmente l’investigazione su un evento che può
avere procurato un danno a un paziente, coinvolge emotivamente (e in casi specifici
anche legalmente) il personale. Effettuare un’analisi delle cause può quindi essere
impossibile se non sussiste una cultura accettante, un ambiente organizzativo che
non si focalizzi immediatamente sulla ricerca dell’errore e non cerchi necessariamente
un colpevole. Ciò richiede abitudine alla valutazione, al confronto di gruppo
e modalità consolidate di raffreddamento dei problemi anche attraverso strumenti
di comunicazione con i pazienti.
• Di grande rilievo è inoltre la considerazione che nel contesto industriale è molto
più significativo il meccanicismo e l’automazione del sistema in cui si colloca l’azione
umana; è pertanto molto più chiaramente determinabile la relazione causale fra
eventi (che può essere necessaria e sufficiente, necessaria ma non sufficiente, ovvero
inesistente); nel contesto sanitario viceversa trova spazio il concetto di fattore
concorrente al realizzarsi dell’evento.
Nel mondo industriale questi elementi concorrenti non vengono presi in
considerazione, mentre in sanità bisogna prestare una grande attenzione a questi
fattori poco significativi secondo quanto affermato dagli studiosi delle organizzazioni
ad alta componente umana, perché sono importanti catalizzatori delle insidiose
concatenazioni di eventi banali, a mala pena significativi in se stessi ma devastanti
nella loro combinazione.
• Un terzo elemento, basato tuttavia sui medesimi presupposti, è che non sempre
esiste o è applicabile una soluzione risolutiva del tipo on/off; in sanità anche una
soluzione parziale è eticamente e praticamente degna di considerazione (ad esempio
riduzione dell’incidenza). Inoltre, quando ci si trova di fronte ad eventi del tipo
sentinella, a bassa frequenza e alta gravità, si può essere costretti ad azioni
di revisione di sistema la cui efficacia sarà valutabile, forse, in un lungo periodo
di tempo. Gli incidenti infatti hanno un’origine multifattoriale che si riconfigura
continuamente per creare nuove situazioni che favoriscono l’errore (cambiamento
delle condizioni di realizzazione del servizio, diversa base biologica del paziente,
patologia diversa, …).
Consulta il DOSSIER integrale sul link:
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss130/link/doss130.pdf
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