LA CARTELLA CLINICA:
VALORE GIURIDICO E IMPLICAZIONI MEDICO LEGALI

di Dott. G. Filomeni*

La cartella clinica costituisce una verbalizzazione, ossia una registrazione delle notizie riguardanti il soggetto ricoverato il cui fine ultimo si identifica nella tutela della salute del pz. Dunque essa rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte, degli interventi effettuati e quindi del comportamento della struttura ospedaliera.

Inoltre essa è la base per la corretta valorizzazione dell’attività da un punto di vista economico anche in considerazione dell’introduzione nel SSN dei Drg.

Essa rappresenta infine un importante veicolo di comunicazione verso l’esterno (medici di base, assicurazioni, ASL ecc.) ed uno strumento scientifico e didattico per lo studio e formazione professionale oltre che una preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico

Secondo un orientamento giurisprudenziale ormai consolidato la cartella clinica costituisce un atto pubblico di fede privilegiata con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso, anche se le attestazioni della cartella clinica, ancorché riguardanti fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti non costituiscono prova piena a favore di chi le ha redatte, in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a favore di se stesso.
( Corte di Cassazione 27/9/99 n° 10695)

Per l’insieme di questi elementi la cartella clinica riveste un notevole ruolo documentativo e rispetto alle diverse finalità possiamo distinguere due definizioni specifiche :
Sanitaria: la c.c. rappresenta una raccolta di notizie riguardanti il pz nei riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici, raccolte dai medici curanti e destinate soprattutto alla diagnosi ed alla cura; subordinatamente allo studio, alla ricerca scientifica ed all’insegnamento.
Giuridica: la c.c. costituisce un atto pubblico di fede privilegiata in quanto:
proviene da un pubblico ufficiale o da un dipendente incaricato di un pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni;
trattasi di documento originale che costituisce la fonte prima ed autonoma di quanto in essa contenuta;
i fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza giuridica perché produttivi del diritto del pz di essere assistito e dello Stato di assisterlo.

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CARTELLA CLINICA 5 ottobre 2005.ppt

*DOTT. GIAMPIERO FILOMENI
AREA OPERATIVA DI MEDICINA LEGALE
AZIENDA SANITARIA UNICA REGIONALE - ZONA TERRITORIALE N° 12

Primo Piano, 2005-10-05