Università degli Studi di Perugia. - S.C. di Chirurgia Generale e Toracica
Francesco PUMA, Stefano SANTOPRETE, Francesco RICCI, Moira URBANI,
Damiano VINCI, Giuseppina PORCARO

TRATTAMENTO VIDEOTORACOSCOPICO DEL PNEUMOTORACE SPONTANEO

INTRODUZIONE
Il pneumotorace spontaneo (PNX) costituisce una tra le patologie di più frequente osservazione in chirurgia toracica. La chirurgia videotoracoscopica costituisce valida alternativa ai procedimenti “a cielo aperto” nella terapia di tale patologia per il ridotto dolore post-operatorio, i migliori risultati estetici, la degenza più breve e, in linea teorica, il più rapido ritorno alle attività lavorative. Per tali vantaggi la videotoracoscopia (VTS) è oggi considerata il trattamento di scelta, anche se alcuni aspetti di tecnica chirurgica non appaiono al momento definitivamente codificati. Le caratteristiche di ridotto trauma chirurgico, inoltre, hanno indotto alcuni Autori a modificare le tradizionali indicazioni al trattamento chirurgico ed a considerare indicata la VTS anche in casi non complicati di PNX al primo episodio.
La presente analisi retrospettiva descrive i risultati postoperatori immediati e l'incidenza di recidive in 213 procedimenti VTS eseguiti per PNX recidivo o complicato con follow-up minimo di 12 mesi.

MATERIALI E METODI
Nel periodo Dicembre 1992 - Giugno 2002 presso la S.C. di Chirurgica Generate e Toracica dell'Università degli Studi di Perugia, sede di Terni, sono stati effettuati 213 trattamenti VTS in 204 pazienti (pz) per PNX spontanei recidivi o complicati (M/F: 159/45; età mediana: 30 anni, range: 17-88). Il trattamento VTS è stato riservato ad episodi recidivi (con mediana di 2 episodi - range 2-6) in 123 casi e ad episodi complicati in 81 (perdita aerea persistente oltre i 5 giorni; inadeguata riespansione polmonare dopo posizionamento di tubo di drenaggio; emoPNX; PNX iperteso; pregresso PNX controlaterale; PNX bilaterale sincrono). Sei procedimenti sono stati eseguiti per recidiva dopo precedente trattamento VTS. Il follow-up è stato eseguito mediante colloquio telefonico e/o esame clinico.
Sono stati messi a confronto i risultati immediati ed a distanza di gruppi omogenei:
- gruppo A (PNX primitivi) vs. gruppo B (PNX secondari);
- gruppo C (resezioni polmonari associate a pleurodesi) vs. gruppo D (sole procedure di pleurodesi);
- gruppo E (pleurectomie) vs. gruppo E (abrasioni pleuriche).

TECNICA CHIRURGICA
In tutti i casi l'intervento è stato condotto in anestesia generale e ventilazione monopolmonare mediante intubazione oro-tracheale con tubo a doppio lume (generalmente Carlens).
La posizione del pz sul letto operatorio è stata come per toracotomia laterale. Le pleurotomie sono disposte in senso triangolare: la prima di esse al VII spazio intercostale lungo la linea ascellare media è impiegata per l'introduzione della video-ottica a 30°, previo posizionamento di trocar da 12 mm. Tutte le ulteriori manovre endopleuriche sono effettuate sotto controllo endoscopico. Una via d'accesso operativa maggiore, di circa 2 cm, al IV spazio intercostale sulla ascellare anteriore senza impiego del trocar; una via operativa ausiliaria previo posizionamento di trocar da 5 mm al IV spazio sull'ascellare posteriore. Il tempo successivo è costituito dalla accurata ispezione della cavità pleurica; ciò necessita di eventuale pneumolisi sia mediante elettrocauterizzazione delle aderenze sia mediante sezione delle stesse tra clips metalliche. La ricognizione della superficie parenchimale inizia dalla regione dell'apice polmonare e del segmento apicale del lobo inferiore (sedi più frequenti di lesioni distrofiche) per proseguire lungo i margini scissurali. Eventuali perdite aeree vengono evidenziate con test idropneumatico. La resezione delle lesioni polmonari è eseguita a mezzo di suturatrici meccaniche endoscopiche (Endopath 45 – Ethicon); la linea di sezione è condotta se possibile su parenchima sano, adeguatamente distante dalla parete della lesione bollosa. Non sono mai state eseguite legature o clippaggio delle bolle. A resezione polmonate ultimata si effettua un nuovo test idropneumatico per valutazione della aerostasi. Si procede quindi alla fase di prevenzione delle recidive mediante abrasione pleurica o attraverso pleurectomia apicale.
Eseguito il lavaggio del cavo pleurico con Soluzione Fisiologica si inserisce un tubo di drenaggio 28 Fr. attraverso la porta d'accesso impiegata per la video-ottica e lo si connette a sistema di aspirazione forzata, regolata intorno a - 25/30 cm H20; un eventuale ulteriore tubo di drenaggio può essere introdotto sfruttando la via d'accesso anteriore. L'aspirazione forzata è mantenuta continuativamente per due giorni; nell'eventualità di perdita aerea, essa sarà protratta sino a due giorni dopo il cessare della stessa. Il giorno seguente la rimozione del drenaggio si effettua il controllo radiografico del torace e, in assenza di falde di PNX, il pz viene dimesso.

RISULTATI
Resezioni parenchimali sono state eseguite in 178 casi, mentre nei rimanenti l'intervento è stato limitato al solo procedimento pleurico per mancato reperimento di lesioni distrofiche o per lesioni parenchirnali eccessivamente diffuse (2 casi).
La pleurectomia apicale è stata eseguita in 90 casi, i restanti 114 hanno subito abrasione pleurica. Non si è assistito ad alcun decesso intra- o post-operatono.
Il decorso post-operatono è stato regolare in (92%). Le complicanze osservate sono state:
sanguinamento in 2 pz sottoposti a pleurectomia (che ha richiesto revisione dell'emostasi attraverso minitoracotomia laterale); perdita aerea prolungata (> 5 giorni) in 8 pz (trattata con mantenimento in sede del tubo di drenaggio ed aspirazione forzata sino al suo arrestarsi); falda di PNX residuo di minima entità dopo rimozione del tubo di drenaggio in 6 pz; tale evenienza non ha necessitato di particolari trattamenti oltre la semplice osservazione.
Le recidive registrate sono state 11 (5%); 3 di queste hanno richiesto il posizionamento di tubo di drenaggio e/o pleurodesi chimica, 6 con ulteriore trattamento VTS, 2 con reintervento toracotomico attraverso accesso laterale senza sezione muscolare.

Il confronto tra i gruppi ha evidenziato:
- nel gruppo A (PNX primitivo) e nel gruppo B (PNX secondario) sovrapponibile tasso di recidive; - nel gruppo B più alta incidenza di complicanze post-operatorie (16% vs 4%);
- nel gruppo C (resezioni polmonari e procedimenti pleurici) più bassa incidenza di recidive rispetto al gruppo D (solo procedimenti pleurici) (4% vs 15%);
- nel gruppo E (pleurectomie) un tasso di recidive eqivalente rispetto al gruppo F (abrasioni pleuriche) (4% vs 6%) ma con 2 emorragie nel gruppo E vs nessuna nel gruppo F.
DISCUSSIONE
La chirurgia videotoracoscopica attualmente è considerata la procedura di scelta nel trattamento del PNX spontaneo recidivo o complicato, in quanto: a) consente facile identificazione di blebs o bolle; b) permette la resezione di gran parte delle lesioni parenchimali distrofiche; c) offre la possibilità di eseguire tutti i procedimenti pleurici necessari alla prevenzione delle recidive; d) comporta un trauma chirurgico ridotto; e)comporta migliori risultati funzionali; f) offre migliori risultati estetici. L'indicazione all'intervento dovrebbe attenersi alle forme recidive o complicate secondo le raccomandazioni fornite dalla Consensus Conference dell'American College of Chest Physicians (Chest 2001). La tecnica appare ben standardizzata e prevede l'impiego dei tubi a doppio lume ed almeno due vie d'accesso operative. In caso di PNX primitivo, in assenza di lesioni bollose evidenti è comunque consigliabile procedere alla ampia resezione dell'apice polmonare poiché la semplice pleurodesi è gravata da un più alto numero di recidive. La pleurodesi con semplice abrasione pleurica è a nostro avviso preferibile poiché nei nostri risultati equivalente alla pleurectomia apicale.

Versamento pleurico cronico persistente: approccio diagnostico e terapeutico

R. Pela

UOC di Pneumologia, Ospedale di Ascoli Piceno

Il versamento pleurico viene definito cronico quando persiste per almeno tre settimane. Lo scompenso cardiaco e le neoplasie ne sono la causa più frequente, anche se anche la pleurite tubercolare deve rientrare nella diagnosi differenziale, Viene descritta la flow chairt utilizzata nella UO di Pneumologia dell'Ospedale di Ascoli Piceno, con particolare riguardo all'analisi e alla valutazione delle qualità fisico-chimiche del liquido pleurico e alle indicazioni alla toracoscopia medica.
Viene quindi presentata la tecnica seguita per la toracoscopia e la casistica relativa al periodo l° gennaio 2000 - 30 giugno 2003.
Vengono infine presentati i risultati del talcaggio della cavità pleurica nei versamenti pleurici cronici neoplastici e non-neoplastici della stessa casistica.

"IL NODULO POLMONARE SOLITARIO": UN DILEMMA DIAGNOStICO

MORANDI ULIANO MD, NATALI PAMELA MD, PIRONDINI EMANUELE MD
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Azienda Policlinico di Modena
Dipartimento misto di specialità mediche e chirurgiche
Cattedra e Divisione di Chirurgia Toracica

Corresponding author:
Prof. Uliano Morandi
Cattedra e Divisione di Chirurgia Toracica, Policlinico universitario
Largo del Pozzo, 71
41100 Modena, Italy
Phone number 0039/59/4222257- Fax: 0039/59/360159
E-mail: morandi@unimo.it

Abstract
Si definisce come nodulo polmonare solitario una lesione intraparenchimale polmonare di dimensioni inferiori ai 3 centimetri di diametro, non associata ad adenopatie o atelettasia.
Si calcola che un radiogramma del torace ogni cinquecento metta in evidenza un nodulo polmonare isolato e che nel 90 % dei casi si tratti di un riscontro occasionale.
Il riscontro di noduli polmonari è aumentato sensibilmente dall'introduzione della diagnostica radiologica del torace mediante tomografia computerizzata (TC). I! problema principale da definire di fronte ad un nodulo polmonare isolato è costituito dalla definizione della sua natura, in particolare risulta determinante lo screening tra le forme benigne e le forme maligne. I percorsi diagnostici tendenti a definire la natura istopatologica del nodulo polmonare possono avvalersi di molteplici accertamenti radiolagici incruenti, ma solamente il prelievo, con conseguente esame istopatologico, consente una corretta e inoppugnabile definizione diagnostica. In questo senso, notevole valore ha acquisito l'irnpiego sempre più esteso della chirurgia mininvasiva videoassistita , che, soprattutto per la patologia benigna, può risultare determinante sia sul versante diagnostico che su quello terapeutico.
Scopo del lavoro è quello di definire i moderni "gold standard" diagnostico-terapeutici che consentono un corretto approccio a tale patologia.
Gli autori presentano infine una casistica personale di noduli polmonari isolati, del relativo percorso diagnostico e del conseguente trattamento. Concludono ribadendo il concetto che l'attesa diagnostica porta inevitabilmente ad un peggioramento dei risultati prognostici per la possibilità, sempre presente, di attendere la crescita di una neoplasia maligna.